Projekt systemowy „Upowszechnianie integracji społecznej w Powiecie kozienickim”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja

Załącznik Nr 4 do SIWZ

							Miejscowość data: ………………………………………
…………………………..
/pieczęć firmowa wykonawcy/

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY, ŻE NIE PODLEGA WYKLUCZENIU  

Z  POSTĘPOWANIA

Przystępując do postępowania o zamówienie publiczne na:
Realizację instrumentów aktywnej integracji dla osób uczestniczących w projekcie 
pn. „Upowszechnianie integracji społecznej w Powiecie kozienickim”

	..................................................................................................................................................................
nazwa firmy i adres Wykonawcy
	..................................................................................................................................................................	…………………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................................................
W imieniu reprezentowanej przeze mnie (nas) oświadczam (oświadczamy), że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia z przyczyn określonych w art.24 Ustawy z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych  (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. poz. 907 z późn.zm.).
	Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem /potwierdzamy własnoręcznymi podpisami, świadom/świadomi odpowiedzialności karnej.

..............................................................................................
	`				/pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy/

* Podpisuje każdy wykonawca składający ofertę
*W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument podpisują wszyscy członkowie konsorcjum.